美国医疗保险【科普】PPO,HMO,EPO,POS 区别

美国医疗费用昂贵是出了名的，即使购买了美国医疗保险，医疗费用都常常让人瞠目结舌。那如果没有购买合适的美国医疗保险，如果生病了，费用那真是吓人。

所以，在美国，即使医疗保险费用昂贵，你我也不得不买。而且，在购买美国医疗保险的时候，也有很多小窍门，今天，我们就来和大家八一八。

美国医疗保险的常用术语

• Premium (保险费)：您每月为医疗保险支付的金额，一般是按月付款；每个月的费用至少要几百美金，如果是整个家庭一起购买保险费，每个月可能要上千美金的费用。所以，美国医疗保险费是非常昂贵的。
• Deductible (自费额)：在医疗保险开始支付医疗费用之前，您自己需要为医疗服务所支付的金额。比如，您所购买的Deductible是$800，那么，每年最初的$800医疗费用需要您自己支付，多余的部分，才由保险公司支付，或者由保险公司与您一起按比例支付。
• Co-Insurance (共同保险)：如果采用的是Co-Insurance，您在支付完Deductible之后，剩余的医疗费用将由您与保险公司一起按Co-Insurance的比例支付。比如，如果您的 Co-insurance比例是20%，那么您就需要承担剩余医疗费用的20%，其余的80%由医疗保险公司承担。所以，您需要负担的比例越小，每个月的保险费用也越高。
• Co-pay (自付费用，或门诊费)：对于某一类别的医疗服务，您所需要支付的固定的医疗费用。比如，对于一些医疗保险，如果您去看家庭医生，每次仅需要支付固定的$30，除此之外，不再需要任何费用。那么这$30就称作“Co-Pay”。
• In-Network（网络内）：如果您的医生是医疗保险公司投保（或合作）的医生，您可以得到某些议定（即打折）的费率。所以，您在选择医生的时候，如果医生属于In-Network，您会省去很多医疗费用。同时，有些医疗保险仅仅允许您使用In-Network的医生。
• Out-of-Network（网络外）：正好与上面的In-Network相反，如果您的医生没有与您的医疗保险公司签订合约，那么，医疗保险公司负担的比例就会很低，有的医疗保险公司不允许您使用Out-of-Network的医生。
• Out-of-Pocket Maximum（最高自付额）：在投保当年，您所需要承担的最高医疗费用，这个额度越低越好。比如，您的最高自付额是$10,000美金，那么，在您支付过$10,000之后，保险公司则支付之后的100％的医疗费用，但是不会超过下面的 Maximum Benefit。
• Maximum Benefit（最高保额）：指的是医疗保险公司在一段时间内，可以承担的最高保费。
• Coverage（保险报销金额）：符合医疗保险报销的医疗费用。
• Pre-Existing Conditions（已有病症）：如果您购买医疗保险之前，已经存在一些健康问题，有些医疗保险公司可能会拒绝报销相关疾病的医疗费用。
• Waiting Period（等待期）：有些保险公司要求，购买保险人在购买保险的一段时间之后，才会开始报销医疗费用，这段时间就称为“等待期”。
• Prescriptions/RX（处方药）：需要医生开处方的药物。
• PCP（Primary Care Provider）：家庭医生，负责除了眼科、和牙科的所有病症，您一般也在家庭医生那里接受每年的体检。对于有些病症，如果家庭医生不能处理，他们会将您refer到其它的专科医生。
• Specialist：专科医生，专业于某种病症的专家医生，比如，内分泌医生、外科收入医生等等。有些医疗保险要求您必须通过家庭医生的Referral，才可以看专业医生；而另外一些医疗保险则没有这样的要求。

美国医疗保险种类有哪些?

美国医疗保险主要有以下几个种类，其中最为广泛美国医疗保险是PPO 和HMO。

• PPO： Preferred Provider Organization
• HMO： Health Maintenance Organization
• POS： Point-of-service
• EPO： Exclusive Provider Organization

1. PPO（Preferred Provider Organization）

PPO的全称是Preferred Provider Organization，其最大特点如下：

• 如果选择In-Network的医生，您所需要承担的医疗费用较少；
• 您也可以自己联系任何的专家医生，不需要家庭医生Referral；
• 您可以去看Out-of-Network的医生，PPO也会承担一部分的医疗费用；
• 但是，您每月需要支付的医疗保险费较高；

下面是PPO的优点和缺点：

A. 优点

• PPO并不要求您一定选择一个家庭医生；
• PPO既可以降低自付医疗费用，又具有灵活性；
• 您不需要Referral，就可以看任何的专家；
• 既支持In-Network，又支持Out-of-Network；

B. 缺点

• PPO的每月医疗保险费用较高；
• PPO往往有Deductible；
• PPO 支持Out-of-Network，但是报销医疗费用的比例较低；

2. HMO（Health Maintenance Organization）

HMO的全称Health Maintenance Organization，也是一种医疗保险计划，是一种仅仅提供In-Network医疗服务的医疗保险。其主要特点如下所示：

• 相比较PPO，HMO具有更严格的In-Network，合作的医生同意收取更低的医疗费用；
• HMO仅仅负担In-Network医生的医疗费用，不负担任何Out-of-Network的医疗费用，除非是紧急情况（Emergency）；
• HMO要求投保人一定要指定一名家庭医生，并且看专科医生，需要家庭医生Referral；
• HMO的每月医疗保险费用比PPO低；

A. 优点

• 相对于其他保险计划来说，HMO的每月保险费用更低；
• HMO一般不需要保险人负担Deductible费用，或者Deductible费用很低；

B. 缺点

• HMO的求医过程较为繁琐。为了降低成本和保险费，HMO会要求您必须选择一名家庭医生来负责协调您的所有医疗保健需求。如果你要去看专家，您必须通过家庭医生转诊；
• HMO不支持任何Out-of-Network的求医费用，除非是紧急情况；

3. POS（Point-of-service）

POS的全称是Point-of-Service，是一种定点服务计划，结合了HMO与PPO的医疗保险。PPO建立了自己的医疗保健网络，要求保险人指定一名家庭医生，并由其转诊到In-Network的专家，从而得以降低医疗费用。

POS在医疗市场上的占比较小。其主要的特点如下：

• 与HMO相比，POS也允许您去看Out-of-Network的医生，但是需要得到了家庭医生的Referral，这样，POS会负担更多的医疗费用；
• 与PPO相比，POS提供更便宜的费用，但是其In-Network比PPO小。POS的Co-Pay（每次就诊 $10~$25）比PPO的Co-Pay更低。同时，对于In-Network的就诊，您一般不需要负担deductible费用。
• POS保险的每月保险费介于PPO与HMO之间。

A. 优点

对于看专家是否有家庭医生推荐的要求比较宽松。

如果您在In-Network就医，保险公司会承担大部分费用，您个人支付的费用比较低。

您也可以去Out-of-Network的诊所就诊，保险公司也会报销部分费用。POS给会员更多自主就医的选择。

B. 缺点

• In-Network的医生数量有限
• POS仍然要求您指定家庭医生，并且要求家庭医生的Referral

4. EPO（Exclusive Provider Organization）

EPO的全称是Exclusive Provider Organization，如果您使用EPO的In-Network医生，您支付的费用会更少，并且不需要家庭医生Referral。并且，EPO的In-Network的范围比HMO更大。

EPO不承担任何Out-of-Network的医疗服务，但是紧急情况除外。

A. 优点

• EPO每月的保险费用更低。EPO计划比较适合那些不需要大量医疗护理和不想花费太多的人。

B. 缺点

• 仅仅只包括EPO网络之内的供应商。您必须只使用In-Network的医生或诊所。

HSA 与 FSA 有什么区别？

HSA与FSA是美国常用的两种税前（Pre-tax）医疗费用付款账户。一般是先将税前工资充值到账户，再使用账户中的资金支付医疗费用。

您可能会问，为什么要这样操作呢？直接用钱付不就行了吗?

这其中主要的道理还是为了省税，美国的收入税很高，通过HSA和FSA的账户，就可以将收入中用于医疗的费用事先存入HSA或者FSA账户中，这部分收入就不需要上交收入税了。

但是，HSA与FSA完全不同，最大的不同点是，HSA账户属于个人所有，而FSA属于您的雇主所有。如果您换工作，HSA仍然会跟随您，而FSA账户则会被取消。

那到底是选择HAS账户，还是FSA账户呢？其实，在很多情况下，这是由您的雇主，以及您的工作方式决定的。

1. 什么是 HSA？

HSA的全称是 Health Saving Account，是一种可以让您将税前收入存入、用于支付医疗费用的储蓄账户。通过使用HSA中的免税资金来支付医疗费用，但HSA一般不能用来支付保费（Premium）。

HSA账户开户有比较苛刻的要求，您需要拥有HDHP医保（High Deductible Health Plan）。HDHP医疗计划的最大特点是：高自付费用（Deductible），但是每个月的医疗保险费（Premium）却很低，所以，非常适合年轻人、以及不需要常看医生的人群。同时，任何预防性的检查（Preventive Care）都是100%由HDHP付费的。

HDHP医疗保险可以是HMO、PPO、POS、或EPO账户，但是，Deductible和Out-of-Pocket却非常高。

公司雇员和自雇人员都可以开设HAS账户。注意，拥有HAS账户的是个人，而不是雇主。如果公司员工离开了所在公司，员工可以把自己的账户带走。

公司雇员、雇主、或双方都可以往HAS账户入金。这些资金在存入员工账户时是可用的，员工也可以在全年的任何时候更改HAS的供款金额，但是每年有最高上限，比如，2021年，个人每年的最大供款是$3600，而全家是$7200。

如果每年年末，HAS中的资金没有用完，可以自动转到下一年使用。

HAS账户中的资金，除了可以用来支付医疗费用，也可以用来投资股票、或共同基金的投资，并且投资的收益也是免税的。

2. 什么是 FSA？

FSA的全称是 Flexible Spending Account，也是一种使用税前收入（Pre-tax income）存入、用于支付医疗费用的账户。

FSA必须要由雇主为您开户，公司雇员或个人不能自己开户，所以自雇（Self-employment）一般是没有FSA账户的。

FSA一般必须在当年用完，仅有$500可以转入到下一年使用，其余的资金将转到雇主哪里。

如果公司雇员在一年内离职，雇主会将把剩余的FSA资金没收。在年中离职的员工，如果从账户中使用的资金超过了缴纳的金额，就必须偿还差额。

3. HSA与FSA的区别有哪些？

HSA与FSA两者的区别在于：

• 开户资格：对于HAS，只有当您拥有HDHP医疗计划时才可以开户。既可以由雇主开户，您自己也可以开户。FSA必须由雇主提供开户。
• 每年供款限额（Annual Contribution Limits）：对于HAS，个人每年可以入金$3600，家庭可以入金$7200（Year 2021）；对于FSA，个人或家庭最对可以入金$2750（Year 2021）。
• 供款变动：对于HSA，您可以在一年中的任何时间更改您存入账户的金额。对于FSA，您只能在每年Enroll的时候设定，除非您的家庭情况有变化， 比如，有新宝宝了。
• 当年未用完的金额：HSA账户未用余额可以转到下一年。对于FSA账户，您会失去余额，除非您的雇主允许延期，上限为500美元。
• 工作调动：当您换工作时，只要您仍然有HDHP医保，HSA账户可以跟随您到新的公司。但是FSA会因为您工作的调动而丢失。如果您有资格通过COBRA计划，而继续使用FSA账户。
• 账户资金用途：HAS中的资金除了可以用于支付医疗费用，还可以用于投资，并且任何投资的收入都是免税的；而FSA账户中的资金仅仅可以用于支付医疗费用。

什么是奥巴马医保？

奥巴马医保的英文是Obamacare —The Affordable Care Act, 简称 ACA。

奥巴马医改，也称作“平价医疗法案”，于2010年由美国总·奥巴马签署成为法律。

该法案是美国政府对美国医疗体系进行的一次重大改革，减少了普通家庭支付昂贵医疗费用的负担。奥巴马医改基本保留了Medicare、Medicaid、以及雇主为员工购买保险的基本体系，同时，对个人医保进行了大幅度改革，奥巴马医保要求，保险公司不能因为投保人的既有健康状况或其它因素而收取不同的费用。

同时，奥巴马医保要求医疗保单必须有最基本的保险福利，包括：预防保健、急救护理、门诊护理、住院治疗、妊娠和新生儿护理、精神健康和药物使用、康复服务、儿科护理等等。

ACA最初要求每个人都有医疗保险，并为那些自己负担不起医疗保险的人提供援助。但在2017年12月，特朗普政府通过了一项税收法案，废除了个人强制医保。

奥巴马医改包括医疗补贴，以帮助低收入个人支付他们的计划成本。这些医疗补贴，也被称为税收抵免。

奥巴马医改还向保险公司支付款项，以保持低免赔额。根据您选择的医疗计划，您在奥巴马医改计划中获得的具体覆盖范围会有所不同。

在奥巴马医改下，如果您有Pre-Existing Conditions，保险公司不能拒绝您的保险或收取您更多的费用。Pre-Existing Conditions是指在您的购买保险之前，就已经被诊断出来的疾病。

购买医疗保险的步骤

1. 选择您的健康保险

大多数人的医疗保险都是从雇主获得。如果您的雇主能提供医疗保险，那您就不需要自己去购买。

由雇主提供的医疗保险，一般每月的保险费相对较低。而且大多数雇主会替员工支付一部分的保险费。

如果您所在的公司不提供医疗保险，您可以在您所在州的公共市场购买，最好是去联邦市场找到最低的保险费。

首先登陆HealthCare.gov网站，点击按钮【Take the first step to apply】。接着，找到您所在的州。

之后，请按照提示完成医疗保险的申请。

您也可以查看一下，您坐在州是否有购买医疗保险的网站。这里以Texas为例，您可以在Texas Health Plan Compare查看不同医疗保险的每月费用、以及医疗保险内容。

2. 比较医疗保险计划的类型

从 HMO, PPO, EPO, 或POS中选择对您和家庭最好的一个，以及考虑您是否需要一个HAS账户或者FSA账户。

在比较不同的计划时，要仔细考虑家人的医疗需求，查看您过去所接受的治疗项目、以及所花费的医疗费用，从而可以选择最适合您或家人的医疗保险计划。

如果您选择HMO或POS计划，您要知道这两个医疗计划是需要转诊的，您必须在安排手术或拜访专家之前获得家庭医生的Referral。由于一些限制，HMO往往是最便宜的健康计划类型。如果您不介意您的家庭医生为您挑选专家，POS和HMO计划可能会更好。

如果您更愿意挑选专家门诊，您可能会更喜欢PPO或EPO。只要您在In-Network中找到您所信任的专科医生，您不需要Referral，就可以直接预约。

3. 比较实际医疗成本

确定您是想要更多的医疗保险和更高的保费，还是更低的保费和更高的自付费用。

对于任何一个计划，请根据您或家人的医疗需求，计算出您的家庭每年需要支付多少医疗费用，这个费用包括每个月的保险费、以及所有的医疗费支出。可以考虑选择，整体付费最便宜的那一种医疗计划。

如果您有以下情况，比如您经常去看家庭医生或专科医生、定期服用昂贵药物、计划生一个孩子、被诊断患有慢性疾病，那么选择每月高保险费、但是低医疗费用的保险，可能会更好

如果您还很年轻，身体很好，很少去看医生，那么选择每月保险费、但是高医疗费用的保险，可能会更省钱。

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Peter Zhang

《美国生活指南》主编，Peter于2017年底创办了在线刊物《美国生活指南》，总部位于美国德州的达拉斯。刊物内容紧紧围绕美国生活的相关话题，包括美国投资、美国购物、美国旅游、儿童教育、信用卡指南、美国生活。

Peter在美生活已16年，具有工程学博士学位，曾经在美国大学从事教研工作，擅长教育、生活、投资类文章的撰写和编辑。同时，Peter 喜爱授课、分享经验和专业知识，您可以查看彼得课程，了解最新课程信息。

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